■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호서식]
출산전후휴가 급여등 [ ]출산전후휴가 [ ]유산ㆍ사산휴가 [ ]배우자 출산휴가	신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 14일
1. 신청인 정보
	①성명	②주민등록번호
	③주소 및 연락처 (연락처: )
	④출산일(출산예정일, 유산ㆍ사산일)	⑤영아의 주민등록번호
⑥다태아 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
2. 신청내용
⑦ 이번 회차 신청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
⑧ 급여 지급받을 계좌번호
은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 확인사항
⑨ 위 신청기간 중 통상임금에 해당하는 금품을 사업주로부터 받은 사실이 있습니까?
[ ]예 (기간: . 금액: 원 ) [ ]아니오
⑩ 위 신청기간 중 조기복직, 퇴사, 다른 사업장에 취직, 창업한 사실이 있습니까?
· [ ]조기복직 또는 [ ]퇴사: [ ]예 [ ]아니오, 조기복직일 또는 퇴사일:
· [ ]취직 또는 [ ]창업: [ ]예 [ ]아니오, 취직일 또는 창업일:
⑪ 신청기간 연장사유(출산전후휴가 등의 기간이 종료된 후 12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
4. 서명 및 날인
「고용보험법」제75조 및 같은 법 시행규칙 제121조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 「고용보험법 시행규칙」 제123조 및 제123조의2에 따른 출산전후휴가 또는 배우자 출산휴가 확인서 1부(최초 1회만 제출) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 휴가기간 동안 사업주로부터 금품을 지급받은 경우 이를 확인할 수 있는 자료 4. 유산 또는 사산을 하였음을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관)의 진단서 1부 (임신기간이 적혀 있어야 하고, 유산ㆍ사산휴가만 해당)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
	신청인		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  ([  ] 동의함    [  ] 동의안함)

신청인                      (서명 또는 인)

작성방법

◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여, 유산·사산휴가 급여 및 배우자 출산휴가급여는 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 및 배우자 출산휴가 종료일부터 12개월 이내에 신청해야 합니다.

※ 다만, 천재지변 등의 사유로 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 및 배우자 출산휴가 급여를 신청할 수 없었던 사람은 그 사유가 끝난 후 30일 이내에 신청해야 합니다.

1. 출산전후휴가 급여등의 신청은 회차별(1, 2, 3, 4회차)로 구분하여 적습니다(단, 배우자 출산휴가급여는 1회차만 작성합니다).

2. ⑤란에는 영아의 주민등록번호를 적되, 2명 이상 출산한 경우에도 1명의 주민등록번호를 적습니다.

태아, 유산ㆍ사산 또는 외국인인 경우에는 ⑤란에 111111-1111111로 적습니다.

3. ⑥란은 다태아 또는 2명 이상 출산한 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 표시합니다(출산전후휴가 부여일 및 급여지급기간이 늘어납니다).

4. ⑦란에는 사업주로부터 부여 받은 총 휴가기간 중 이번 급여 신청에 해당하는 기간을 적습니다.

5. ⑧란에는 반드시 신청인 본인의 계좌번호를 적어야 합니다.

6. ⑨란에는 출산전후휴가 급여 등을 신청하는 기간 중 사업주로부터 통상임금에 해당하는 금품을 지급받은 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간과 금액을 적습니다.

7. ⑩란은 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 중 조기복직, 퇴사, 취직 또는 창업하였을 경우만 적습니다.(배우자 출산휴가는 해당 사항 없음)

8. ⑨란 및 ⑩란을 사실대로 적지 않으면 부정수급으로 결정되어 수급한 급여액을 반환해야 하고, 그 급여액의   2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

9. ⑪란 작성 시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계 존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 「병역법」에 따른  의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.

처리절차
사업주			신청인					처리기관
								지방고용노동관서
	출산전후휴가등 확인서 작성			▶	출산전후휴가 급여등 급여 신청서 작성		제 출			▶	접수
					▲						(고용센터)
											▼
											확인ㆍ검토
											(고용센터)
											▼
											결재
											(청장ㆍ지청장)
											▼
							지급				전산입력
											(고용센터)

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호의2서식]
출산전후휴가 급여등 [ ]출산전후휴가 [ ]유산ㆍ사산휴가 [ ]배우자 출산휴가	대위 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 하시기 바라며, ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일
기본 사항	①사업장관리번호
②우선지원 대상기업	[ ] 해당 [ ] 비해당	(「고용보험법 시행령」 제12조에 따름)
③사업장명
④사업장 소재지	소재지: 담당자: 연락처(전화번호: 이메일: )
⑤근로자 성명		⑥근로자 주민등록번호
⑦출산(예정)일	년 월 일	⑨출산전후휴가 등 휴가부여기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
⑧영아의 주민등록번호 (다태아도 1명만 기재)		년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
분할사용 여부 [ ] 아니오 [ ] 예
⑩임신기간 (유산ㆍ사산휴가인 경우에도 □에 √ 표시)	1. 11주 이내 □ 2. 12주~15주 □ 3. 16주~21주 □ 4. 22주~27주 □ 5. 28주 이상 □
⑪통상임금 (출산전후휴가등 시작일 기준)	산정기준: 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금: 원
⑫산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가시작일 기준)	총 시간
근로자에게 준 휴가급여 등 지급액(통상임금에 해당하는 금품)	출산전후(유산사산)휴가	첫 번째 30일	두 번째 30일	세 번째 30일	네 번째 30일 (다태아인 경우)
( )원	( )원	( )원	( )원
배우자 출산휴가
기간: . 금액: 원 기간: . 금액: 원
출산전후휴가 급여등을 대위하여 지급받을 계좌번호	은행/계좌번호 : (예금주: )
본 신청서의 기재사항은 사실과 다르지 아니하며, 「고용보험법」 제75조의2 및 같은 법 시행규칙 제121조의2에 따라 위와 같이 출산전후휴가 급여등을 대위 신청합니다. 년 월 일
출산전후휴가 급여등 대위 신청인 대표자(사업주)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

첨부서류	다음 각 호 중 어느 하나의 서류를 첨부하여야 합니다. 1. 사업주가 통상임금에 해당하는 금품을 근로자에게 지급한 사실을 증명할 수 있는 서류로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 가. 통장 사본 등 송금을 증명할 수 있는 자료 사본 1부. 나. 해당 근로자의 신분증 사본 1부와 통상임금에 해당하는 금품을 지급받았다는 해당 근로자의 사실확인서(근로자의 날인이 포함되어야 합니다) 1부. 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장 등) 사본 1부. 3. 주민등록표 등본 등 근로자와 자녀의 모자관계를 증명할 수 있는 서류 1부(출산전후휴가의 경우만 해당합니다). 4. 유산·사산휴가의 경우 유산이나 사산을 하였음을 증명할 수 있는 「의료법」 제3조에 따른 의료기관의 진단서(임신기간이 적혀 있어야 합니다) 1부. 5. 출산전후휴가의 경우 출산증명서류 1부, 배우자 출산휴가의 경우 출산증명서 및 근로자와 출산 여성의 배우자 관계를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음

작성방법

◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여등 대위 신청은 출산전후휴가(유산·사산휴가, 배우자 출산휴가 포함) 종료일부터 12개월 이내에 하여야 합니다.

1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다.

2. ②란 우선지원 대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제12조에 해당하는 기업을 의미합니다.

※ 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제12조를 참조하십시오.

3. ⑤란, ⑥란은 출산전후휴가 등을 부여받은 근로자 성명 및 주민등록번호를 작성합니다.

4. ⑧란의 영아의 주민등록번호를 111111-1111111로 적습니다(유산 또는 사산, 외국인인 경우에도 영아의 주민등록번호를 111111-1111111로 기재하고  다태아일지라도 영아의 주민등록번호는 1명만 기재합니다)

5. 란의 휴가부여기간은 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 각각의 기간을 모두 기재합니다. 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 분할사용 여부에 반드시 "예"라고 체크해야 합니다. 배우자 출산휴가급여 신청의 경우 배우자의 출산휴가 부여기간을 작성합니다.

6. 란의 임신기간은 유산 또는 사산휴가를 부여받은 경우(정상 분만의 경우 기재 불필요) 임신기간(의료기관에서 발행한 진단서상 임신기간)을 적습니다.

7. 란의 통상임금은 최초 출산전후휴가등 시작일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급 근로자의 경우는 출산전후휴가 등의 시작일  현재의 월 통상임금을 적고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 "○" 표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 적습니다.

※통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금산정지침」(고용노동부예규)참조

「통상임금산정지침」은 고용노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능

8. 란의 소정근로시간은 출산전후휴가등 시작일을 기준으로 란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장·야간·휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며,

- 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다.

9. 란의 근로자에게 준 휴가급여 등 지급액은 출산전후휴가 등의 기간 중에 통상임금에 해당하는 금품을 사업주가 지급하였을 경우 해당 기간별 지급금액을 적고, 없으면 "없음"이라고 적습니다.

10. 란 계좌번호는 출산전후휴가 급여등을 대위하여 지급받을 대표자(사업주)의 계좌번호를 적어야 합니다.

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제107호의2 서식] <신설 2019. . .>
배우자 출산휴가 확인서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.							(앞쪽)
기본사항	① 사업장관리번호
	② 우선지원대상기업	[ ]해당 [ ]비해당		(「고용보험법 시행령」제12조에 따름)
	③ 사업장명
	④ 사업장소재지
	⑤ 담당자	성명: 전화번호: (전자우편 주소: )
	⑥ 근로자성명				⑦ 근로자 주민등록번호
	⑧ 배우자 출산일	년 월 일			⑨ 분할사용 여부	[ ] 아니오 [ ] 예
⑩ 배우자 출산휴가 부여기간			년 월 일 ~ 년 월 일 년 월 일 ~ 년 월 일
⑪ 휴가부여기간 중 통상임금지급액 (급여지급액 없으면 "없음")
⑫ 통상임금 (배우자 출산휴가 시작일 기준)			산정기준: [ ]시급 [ ]일급 [ ]주급 [ ]월급 (기타 ) 통상임금: 원
⑬ 산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가시작일 기준)			월 시간
「고용보험법」제71조 및 제77조 및 같은 법 시행규칙 제123조의2에 따라 위와 같이 배우자 출산휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대표자 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

◎ 사업주는 배우자 출산휴가 확인서 작성ㆍ확인 등 모든 절차에 적극 협력하여야 합니다.

1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다.

2. ②우선지원 대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제12조에 해당하는 기업을 의미합니다.

※ 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제12조를 참조하십시오.

3. ⑨란은 배우자 출산휴가 분할사용 여부를 표시합니다.

4. ⑩란의 휴가부여기간은 배우자 출산휴가를 부여한 전체 기간을 적습니다. 만약, 배우자 출산휴가를  분할하여 사용한 경우 각각의 기간을 모두 적습니다. 배우자 출산휴가를 분할하여 사용한 경우 ⑧분할사용 여부에 반드시 "예"라고 표시해야 합니다.

5. ⑪란은 배우자 출산휴가 기간 중에 통상임금에 해당하는 금품을 사업주가 지급하였을(지급예정인 경우 포함) 경우 해당기간별 지급금액을 적고, 없으면 "없음"이라고 적습니다.

6. ⑫란의 통상임금은 최초 배우자 출산휴가 시작일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급 근로자의 경우는 배우자 출산휴가 시작일 현재의 월 통상임금을 적고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 ○표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 적습니다.

※통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금산정지침」(고용노동부예규) 참조

「통상임금산정지침」은 고용노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능

7. ⑬란의 소정근로시간은 출산전후휴가등 시작일을 기준으로 ⑫란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장ㆍ야간ㆍ휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며,

- 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]